Emmanuel Macron avait émis la proposition de "Reste à Charge Zéro" lors de sa campagne électorale de 2017. Élu Président de la République cet objectif a été confié au Gouvernement qui vient de la dénommer « 100 % Santé » et souhaite la mettre en œuvre d'ici 2022.

Le but :

Faire en sorte que chaque contrat complémentaire santé comporte «un panier de soins» intégralement remboursé par l’Assurance Maladie et les organismes complémentaires santé, aboutissant ainsi à un «reste à charge zéro» (ou RAC 0) de sorte à faciliter l’accès aux soins. Ce qui implique la mobilisation de l’ensemble des acteurs, (professionnels de santé, l’Assurance Maladie et aux organismes complémentaires).

Les prestations concernées :

  • L’optique (monture et verres)
  • L'audiologie
  • Les prothèses dentaires

Pour l’optique :

La mise en place du « RAC 0 » passe par une nécessaire révision de la nomenclature Optique. A ce titre, un projet de modification a été publié au Journal Officiel du 28 avril dernier, qui définit des équipements optiques remboursables par l’Assurance Maladie et leurs conditions de prise en charge.

Par ailleurs, a été également publié au Journal Officiel du 21 juin 2018, un avis de projet de modification des tarifs et prix limite de vente (PLV) des lunettes dans le cadre de la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance Maladie.

3 enjeux selon la Direction de la Sécurité sociale :

  • Une nomenclature plus claire, permettant la mise en place d’une tarification adaptée et un suivi plus fin dumarché,
  • Une nomenclature plus opérationnelle, avec la prise en compte du « 100 % Santé»,
  • Une nomenclature plus qualitative, avec l’intégration de standards de qualité (norme ISO).

Les équipements optiques remboursables pourront être selon leur typologie à «100 % Santé» ou «à prix libres».

L’accord du 13 juin 2018 conclu entre les professionnels de l’optique et le Ministère de la Santé prévoit ainsi :

1°) Équipements «100% Santé» (classe A) :

Verres :

Une qualité minimale anti-reflets, anti-rayures, anti-UV et amincissement

Montures :

Au minimum 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents présentés dans les points de vente.

Un tarif maximal de lunettes (monture + verres) à 105 € dont 30 € de monture en cas de myopie modérée.

Une participation plus importante de l’Assurance Maladie obligatoire

2°) Équipements à prix libres (classe B) :

Des tarifs libres.

Des tarifs de remboursement de Sécurité sociale diminués

Contrats responsables : Une diminution du plafond de prise en charge de la monture par les organismes complémentaires : 100 € au lieu des 150 € à ce jour

A noter également :

a)  Une fréquence de prise en charge par l’assurance maladie qui serait ramenée de 2 ans à 1 an

dans certains cas :

  • Enfants âgés de moins de 16 ans (monture etverres)
  • Évolution de la correction (au moins 0,5 dioptries) justifiée par une prescription médicale ou adaptée parl’opticien,

pour les enfants de plus de 16 ans et les adultes,

b)  Aucun délai de renouvellement dans les cas suivants :

  • Évolution de la correction justifiée par une prescription médicale ou adaptée par l’opticien pour les enfants de moinsde16ans,
  • Évolution de la correction liée à des situations médicales particulières : glaucome,cataracte,

DMLA, amblyopie etc…

  • Pas de prise en charge en cas de perte ou de casse (monture garantie par l’opticien pendant 2 ans)
  • La remise d’un devis au patient comportant au moins une offre de classe A (Équipements « RAC 0 »)

Une obligation de prise en charge par les organismes complémentaires et une mise en place du devis en 2020.

Pour les audioprothèses :

Les négociations entre la Direction de la Sécurité sociale et les professionnels de l’audioprothèse tenues ces dernières semaines a donné lieu à la signature d’un protocole d’accord en date du 13 juin.

L’enjeu du 100 % Santé en audioprothèse est d'apporter une amélioration du taux d'équipement des assurés

L'accord prévoit :

1°) Une révision de la nomenclature des audioprothèses, avec l’intégration de deux classes d’aides auditives :

  • Classe I – « RAC 0»
  • Classe II – « RAC maîtrisé»

(NB: l’avis de projet de modification des tarifs et prix limites de vente (PLV) publié au JO du 21 juin dernier vise également les prothèses audio).

2°) Une augmentation de la prise en charge par l’assurance maladie avec la revalorisation de la base de remboursement pour les adultes, avec une mise en œuvre progressive

3°) Une fréquence de renouvellement de prise en charge de 4 ou 5 ans.

L’accord du 13 juin 2018 conclu entre les professionnels de l’audioprothèse et le Ministère de la Santé prévoit ainsi :

Équipements «100% santé» (classe A):

  • Tous les types d’appareils sont concernés
  • 30 jours minimum d’essai
  • 4 ans de garantie
  • 3 options possibles : connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, etc…

Un plafonnement des tarifs (avec une augmentation de la base de remboursement de l’Assurance Maladie) :

  • 2019 : Baisse moyenne du « RAC » pour l’assuré de 200 € par oreille (Assurance maladie+complémentaire)
  • 2020 : Baisse moyenne du « RAC » pour l’assuré de 250 € par oreille (Assurance maladie+complémentaire)
  • 2021 : Équipements garantis sans « RAC»

Équipements à prix libres (classe B) :

  • Base de remboursement de l’Assurance Maladie identique à celle du 100 % Santé, mais qui serait doublée,
  • Dispositif conjoint, avec la profession, du contrôle de l’évolution des tarifs : imposition d’un prix limite de vente en cas d’évolution trop importante
  • Prise en charge par les organismes complémentaires (contrats responsables) limitée à 1700 € par oreille (Assurance Maladie comprise)

Pour les prothèses dentaires :

L’enjeu du «100 % Santé» pour les prothèses dentaires est la diminution du renoncement aux soins prothétiques.

La définition des tarifs plafonds des actes du panier de soins «100 % santé» a été réalisée dans le cadre de la négociation tripartite (Assurance maladie, UNOCAM et organisations professionnelles) de la nouvelle convention dentaire. Celle-ci a été signée par deux des trois syndicats représentatifs de la profession. Cette convention prévoit :

Un plafonnement des tarifs des prothèses dentaires, prises en charge à 100 % pour le panier de soins dits « essentiels», mis en place à compter de 2019 avec des plafonds dégressifs jusqu’en 2021.

Une revalorisation progressive des soins dentaires conservateurs par l’Assurance Maladie à compter de 2019.

Une entrée en vigueur au 1er janvier 2020 pour certains soins et au 1er Janvier 2021 pour les autres prothèses entrant dans le panier 100% santé.

3 paniers de soins retenus , selon le matériau utilisé et la localisation des dents

Panier de soins dit «RAC 0» :

Comporte notamment :

  • les couronnes céramiques pour les dents visibles et hors molaires,
  • les couronnes et bridges métalliques,
  • les couronnes transitoires,
  • les inlayscores,

Panier de soins à «tarifs maîtrisés»

25 % des actes prothétiques pratiqués :

  • Des tarifs plafonnés
  • Un remboursement non intégral des organismes complémentaires.

Panier de soins à «tarifs libres»

30 % des actes et honoraires prothétiques pratiqués, comportant, notamment, l’implantologie.